Žádost o aktualizaci jednotek služby zařazené do Základní krajské sítě sociálních služeb

Tabulka 1 – Údaje o poskytovateli sociální služby
ŽÁDOST O AKTUALIZACI JEDNOTEK SLUŽBY ZAŘAZENÉ DO ZÁKLADNÍ KRAJSKÉ SÍTĚ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB V JIHOMORAVSKÉM KRAJI
pro rok 2022
formulář pro sociální služby aktualizující kapacity služby zařazené v Základní síti JMK pro rok 2022
vyplňte bílá pole tabulky
Název poskytovatele
Právní forma
Sídlo poskytovatele
Statutární orgán/zástupce
Druh sociální služby Identifikátor
Zařízení poskytovatele
Adresa sídla poskytování
Forma poskytování
v případě více forem poskytování uveďte v % poměr
Odůvodnění žádosti (uveďte důvody, na základě kterých má být změna provedena)
Územní působnost služby
vyberte pouze jednu ze tří možností
služba působí na území ORP

okresní působnost

krajská působnost
vyberte pouze jednu z možností a vypište
pouze na území ORP příslušné sídlu služby

služba působí na území více obcí s rozšířenou působností

služba působí na celém území okresu příslušného k sídlu služby

služba působí na území více okresů

služba působí na celém území kraje
doba strávená na cestě u služeb (odlehčovací služby,osobní asistence,pečovatelská služba,podpora samostatného bydlení,průvodcovské a předčitatelské služby,raná péče,sociálně aktivizační služby pro rodiny s dětmi,sociální rehabilitace,terénní programy,tlumočnické služby)
Cílová skupina služby
základní cílová skupina - vyberte možnosti
senioři

osoby se zdravotním postižením

děti, mládež a rodiny

osoby ohrožené sociálním vyloučením a osoby v krizi
věková kategorie cílové skupiny služby - doplňte od (minimální věk uživatelů) do (maximální věk uživatelů)
Rozsah služby
roční kapacita služby dle rodných čísel (jen pro terénní a ambulantní služby)
denní kapacita (jen pro ambulantní služby)
počet lůžek (jen pro pobytové služby)
Výkonnost služby
lůžkodny (vykazují pobytové služby)
osobohodiny (vykazují terénní a ambulantní služby sociální péče)
kontakty (vykazují terénní, ambulantní služby sociální prevence, odborné sociální poradenství)
intervence (vykazují terénní, ambulantní služby sociální prevence, odborné sociální poradenství)
uživateloměsíce (sociálně terapeutické dílny)
dostupnost služby - počet dnů v týdnu, kdy bude služba poskytována
dostupnost služby - počet hodin týdně, kdy bude služba dostupná
Personální zajištění sociální služby (pracovní smlouvy, DPČ, DPP)
Pracovní pozice Počet fyzických osob Přepočet úvazek
CELKEM pracovníci v přímé péči (smlouvy, DPP, DPČ)
sociální pracovníci
pracovníci v sociálních službách
pedagogičtí pracovníci
manželští a rodinní poradci
další odborní pracovníci specifikujte:
zdravotničtí pracovníci (nevstupují do součtu osob a úvazků přímé péče)
CELKEM pracovníci v nepřímé péči (smlouvy, DPP, DPČ)
vedoucí pracovníci (ředitel, vedoucí služby apod., kteří se nepodílí na přímé péči)
administrativní pracovníci (ekonom, účetní, asistent, projektový manažer…) specifikujte:
ostatní pracovníci (řidič, údržba, vrátný, úklid…) specifikujte:
Zpracovatel žádosti/kontaktní osoba pro úpravy:
Jméno Kontakt (telefon, email)
Ověření statutárním zástupcem:
Datum Jméno statutárního/ pověřeného zástupce
Čestné prohlášení statutárního zástupce k žádosti o aktualizaci kapacit služby zařazené v Základní síti JMK pro rok 2022

tímto čestně prohlašuje, že
  • v žádosti, jejíž je toto prohlášení nedílnou přílohou, byly uvedeny přesné, pravdivé a úplné údaje,

  • žadatel nemá v době podání žádosti závazky po lhůtě splatnosti k Jihomoravskému kraji ani jiným veřejnoprávním institucím,

  • žadatel není v konkurzu nebo likvidaci, nemá své záležitosti spravovány prostřednictvím soudů, nevstoupil do jednání o uspořádání dluhů se svými věřiteli, nepozastavil své činnosti a není v nějaké analogické situaci vznikající z podobného postupu stanoveného celostátní legislativou nebo směrnicemi,

  • žadatel nebyl pravomocně odsouzen pro trestní čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání žadatele, nebo pro trestní čin hospodářský nebo trestný čin proti majetku,

  • žadatel nemá splatný nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění nebo na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti nebo jakékoli daňové nedoplatky v daňové evidenci.


Pokud by uvedené informace byly shledány jako nepravdivé, bude žádost vyřazena a nebude dále posuzována.